<별지 1>

원천징수 동의(변경)서1)

공무직	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분2)	동의사항3)	금액(단위 : 원)		기간4)	동의사유 등5)
	신규신청	우편지부 노조회비			2020. . .~	동의
본인은 ｢공무원보수규정｣ 제19조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2020 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
지방우정청 귀하 ※ ○○○은 ｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣ 제2조제1호가목에 따른 지출관이 소속된 기관을 말한다.
유의사항
원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서에 원천징수 동의 항목(예 : 상조회비, 동호회비 등)을 모두 기재 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성 구체적으로 기재 (예 : ○○상조회비) 종료시점을 미기재할 경우에는 변경, 철회 등 별도 의사표시 전까지 원천징수를 계속 동의한 것으로 봄 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]